Морфологическая диагностика патологии щитовидной железы во время операции по праву считается одной из наиболее важных и сложных задач, стоящих перед патологоанатомом и хирургом. Целью данного исследования является выбор оптимальной хирургической тактики при опухолях и опухолеподобных поражениях щитовидной железы, что обеспечивается точной верификацией процесса, а также определением его распространенности в органе и/или за его пределами. Опыт использования нелинейной компьютерной диагностики (NLS) в хирургических клиниках исчисляется весьма коротким сроком, на протяжении которого уже появились противоречивые мнения в отношении ее эффективности. Среди основных аргументов против широкого использования NLS следует отметить невозможность в ряде случаев исключить злокачественную природу новообразования в связи с морфологическим сходством фолликулярных опухолей. Не умаляя важности данной проблемы, мы на основе собственного опыта использования NLS попытались определить значимость этого метода в выборе оптимальной хирургической тактики, а также выработать методические приемы, способствующие повышению эффективности и точности NLS-исследований.

Объект и методы исследования

Изучены результаты 682 патогистологических исследований щитовидной железы, проведенных с 2000 г. по 2001 г. у лиц, оперированных по поводу солитарных узлов, диффузной и многоузловой гиперплазии, аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Из них 326 операции сопровождались NLS. Данные NLS сопоставлены с окончательными результатами патогистологических исследований.

Из 682 хирургических вмешательств на щитовидную железу 326 (47,8%) операции сопровождались NLS-исследованиями. Наши данные свидетельствуют о возрастающей потребности в NLS, что обусловлено увеличением доли хирургических вмешательств по поводу нодулярных форм зоба с 70 до 85%, а также повышением уровня заболеваемости раком щитовидной железы, в том числе на фоне ее гиперпластических и аутоиммунных поражений.

Конкретизировать характер процесса не удалось в ходе 3,6% операций от общего их числа. В 65% случаев, для которых диагноз был отсрочен, на окончательном этапе исследований был выявлен злокачественный процесс. Ошибочный интраоперационный диагноз был установлен в 4,8% случаях, при этом гипердиагностика рака щитовидной железы отмечена в 5 наблюдениях. Карцинома оказалась нераспознанной в ходе 38 операций, из них в 23 случаях опухоль не превышала 2,5 см и не распространялась за пределы щитовидной железы. Коррекция объема резекции щитовидной железы потребовалась 17 (2,3%) больным и была выполнена на 4-5-й день после первой операции. Чувствительность NLS составила 76,4%, специфичность – 87,6%, точность – 78,6%.

Представленные данные, обобщающие опыт использования NLS в специализированной хирургической клинике, свидетельствуют о широких возможностях выбора оптимальной хирургической тактики лечения зоба с использованием данного метода, а также о растущей популярности NLS, несмотря на публикации последних лет, в которых оспаривается эффективность консультаций во время операции. Помимо достигнутых высоких показателей эффективности бесспорно положительным моментом NLS является сравнительно малый процент отсроченных диагнозов, который в нашей серии не превышал 1,4%. К достоинствам метода следует также отнести быстроту (10-15 мин.) и относительную техническую простоту исследования.

Согласно результатам наших исследований и данным литературы основные проблемы NLS вызваны дифференциальной диагностикой фолликулярных аденом клеточного типа и фолликулярного рака с минимальной инвазией. Именно эти случаи определяют процент отсроченных и ложных результатов. В нашей серии наблюдений в 48 случаях опухолей микрофолликулярного или трабекулярного строения (из которых 21 была доброкачественной и 27 – злокачественными) невозможно было принять окончательное решение относительно их природы, в 5 случаях бьши даны ложноположителъные и в 19 – ложноотрицательные заключения. В то же время 257 фолликулярных аденом и 30 случаев фолликулярного рака были верно верифицированы в ходе операции.

Известно, что в основе проблемы дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы и фолликулярного рака лежит гистотипическое и цитотипическое сходство этих двух процессов, причем настолько выраженное, что без явного проявления злокачественного потенциала в форме прорастания опухолью капсулы и инвазии в ее сосуды диагноз карциномы установить невозможно. При варианте рака с минимальной инвазией очаги инфильтративного роста единичны. Будучи к тому же не видимыми при макроскопии, эти диагностически значимые участки могут быть не замечены при произвольном и количественно ограниченном выборе объектов для исследования во время операции.

Таким образом, NLS-исследования фолликулярных опухолей щитовидной железы можно рассматривать как эффективный метод выбора оптимальной хирургической тактики, поскольку при достаточном опыте и надлежащем исполнении позволяет диагностировать клинически неблагоприятные формы фолликулярного рака щитовидной железы, действительно требующие радикальной операции и послеоперационного лечения.