Проблема патологии гепато-панкреато-дуоденальной области по-прежнему продолжает сохранять свою актуальность и объясняет стремление исследователей к поиску новых более совершенных методов диагностики, так как именно диагностика является отправным моментом в определении подхода к выбору тактики лечения. В настоящее время в качестве ведущих способов диагностики патологии данной области традиционно занимают методы прямого искусственного контрастирования панкреатобилиарной системы, такие как ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) завоевавшие прочные позиции как в диагностике, так и в лечении целого ряда заболеваний: желчнокаменной болезни, кист и опухолей головки поджелудочной железы, опухолей и рубцовых стриктур желчных протоков, опухолей фатерова сосочка и др.
В то же время рентгеноэндоскопические методы исследования желчевыводящих путей, обладая высокой диагностической информативностью, в силу своей инвазивности не исключают возможности развития ряда серьезных осложнений, таких как острый панкреатит, гиперамилаземия, холангит, сепсис, аллергические реакции, желчеистечение в брюшную полость с развитием желчного перитонита, геморрагии и др.
Частота их колеблется от 0,8 до 36%. Кроме того, в процессе выполнения ЭРХПГ возможны и различные технические сложности (неудачи при канюлировании фатерова сосочка, невозможность проведения дуоденоскопа при заболеваниях пищевода: стриктурах, ахалазии и др.). Проведение ЭРХПГ требует участия и определенного круга специалистов: лучевого диагноста, хирурга-эндоскописта и анестезиолога.
Появление нелинейной компьютерной диагностики (NLS), как одного из методов диагностики абдоминальной патологии открыло новые возможности для выявления заболеваний гепато-панкреато-дуоденальной области, одним из основных клинических проявлений которых является механическая желтуха. С разработкой и внедрением целого ряда скоростных программ получения NLS-изображений, в частности NLS-холангиопанкреатографии, позволяющей получать целостное виртуальное изображение желчевыводящей системы и протоков поджелудочной железы без введения контрастных веществ и интервенции в желчную систему, начались активные попытки использовать этот метод в качестве альтернативы ЭРХПГ.
В появившихся публикациях, посвященных NLS, достаточно отчетливо проявляются тенденции к необходимости уделения данной проблеме всестороннего внимания и дальнейших исследований с целью получения достаточно убедительных данных, которые бы позволили дать окончательное суждение о новых взаимоотношениях комплексных исследований и, прежде всего, ЭРХПГ с NLS при определении патологии гепато-панкреато-дуоденальной области. В отдельных работах предлагается использовать NLS в качестве методики, предваряющей применение эндоскопической холецистэктомии.
Учитывая все вышесказанное, основной целью сообщения явилось изложение наших данных о месте и роли NLS при определенных заболеваниях гепато-панкреато-дуоденальной области.
NLS проведена 54 пациентам, из которых 19 человек составили контрольную группу и 35 – с различной патологией гепато-панкреато-дуоденальной области, из них у 89% наблюдались признаки механической желтухи. Возраст пациентов составил от 36 до 77 лет. Среди 35 обследованных пациентов 20 женщин и 15 мужчин. В качестве первичного метода обследования всем больным была проведена сонография, которая играла роль скрининга для про ведения NLS. У 18 пациентов проведены сравнительные сопоставления результатов МРТ, ЭРХПГ и NLS.
Результаты и обсуждение
На виртуальной модели четко визуализируется общий желчный проток, общий печеночный проток, правый и левый долевые протоки, желчный пузырь. Сегментарные и субсегментарные внутрипеченочные протоки практически не визуализируются, даже при полипроекционном исследовании. Просвет общего желчного протока в нормесоставляет 0,6 см, NLS-сигнал от него гомогенно нормохромный (1-2 балла по цветной шкале Флейндлера).
Анатомические вариации и аномалии их развития очень редки, тем не менее, нам встретилось 3 таких случая, в 2 из которых мы наблюдали картину аномального дренирования пузырного протока и в 1 наблюдении – высокое нетипичное впадение пузырного протока в общий желчный проток. Главным ограничением NLS при наших исследованияхбыла недостаточная детализация папиллосфинктерной области.
Как известно, наиболее частой причиной обструкции желчных протоков являются камни. В наших исследованиях холецистохоледохолитиаз составил 34% от всей выявленной патологии гепато-панкреато-дуоденальной области. Камни желчных протоков, независимо от их локализации, на NLS-изображениях визуализировались в виде одиночных или множественных гиперхромогенных зон (5-6 баллов) округлой или овальной формы. Размеры выявленных нами камней в гепатикохоледохе и долевых протоках печени варьировали ориентировочно от 5 до 20 мм. У 6 пациентов камни были одиночными, У 4 – множественными, из них у 1 пациента весь, просвет гепатикохоледоха был "забит" камнями.
Локализация камней было вариабельна. В 2 наблюдениях конкременты локализовались только в желчном пузыре, в 5 – в гепатикохоледохе, из них в 1 случае клинико-лабораторные данные механической желтухи отсутствовали, в 2 – камни визуализировались как в холедохе, так и в долевых желчных протоках. В 5 наблюдениях отмечалось сочетание камней желчного пузыря и холедоха.
В процессе своей работы мы пришли к убеждению, что выявление камней в желчном пузыре при NLS зависит от их размера. Так, при сравнении с данными УЗИ, камни диаметром менее 5 мм на NLS-изображениях в большинстве случаев не визуализируются, так как сигнал от них перекрывается гиперхромогенным сигналом со слизистой. При множественных мелких камнях в желчном пузыре, дающих на NLS-изображениях сигнал низкой энтропийной плотности (3-4 балла по шкале Флейндлера), сложна дифференциальная диагностика их с осадком и замазкообразной желчью. Мы согласны с мнением некоторых авторов, которые считают ультразвуковое исследование "золотым стандартом" в выявлении камней в желчном пузыре, которое не должно заменяться NLS.
Основные недостатки NLS при диагностике камней в гепатикохоледохе, связаны с трудностью оценки состояния холедоха, полностью заполненного камнями.
В 1 наблюдении камень локализовался в дистальных отделах гепатикохоледоха и на NLS имел вид гиперхромогенного дефекта овальной формы, с верхним контуром в виде "вогнутой линзы". Сочетание изображений NLS с рутинными МР-томограммами в аксиальной плоскости позволило нам уточнить пространственное соотношение холедоха с головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой, т.е. детализировать локализацию камня в ампулярном отделе общего желчного протока. При ЭРХПГ произведена папиллосфинктеротомия с экстракцией камня.
NLS, будучи неинвазивной и обладающей высокой разрешающей способностью, может быть методом выбора диагностики у таких пациентов. NLS в отличие от ЭРХПГ позволяет визуализировать желчные протоки выше и ниже уровня обструкции, что демонстрируется как на МРТ изображениях, так и при NLS. Последний метод дает виртуальную физиологическую картину состояния протоков печени и поджелудочной железы в сравнении с ЭРХПГ, при которой введение контрастного препарата завышает степень дилатации протоков.
Ассоциация традиционной МРТ и NLS значительно повышает диагностический потенциал этого метода в сравнении с ЭРХПГ при диагностике хронического и острого панкреатита, так как позволяет изучить не только состояние протоков панкреатобилиарной системы, и оценить как саму поджелудочную железу, так и близлежащие органы к структуры.
IV научно-практическая конференция
с международным участием по нутрициологии
«Питание и здоровье. XXI век», ноябрь 2003